城乡居平易近医保新政出台,惠及全市690万人!

起源:古城人社微信公号宣布光阴:2017-12-31 查看数:0


近日,我市出台博彩网址导航,博彩网址导航官网 《古 城市城乡居平易近根本医疗保险方法》,从2018年1月1日起,全市实行同一的城乡居平易近根本医疗保险轨制。

据懂得,我市城乡居平易近医保轨制整合涉及130万城镇居平易近和560万屯子居平易近,“待整合地域数”居全省第一,“待整合人数”居全省第二。轨制整合前,全市城镇居平易近医保和各地新农合分离有一套自力的政策系统和信息系统,该《方法》的订定,便是经由过程梳理、比对进行整合,树立“合二为一”的城乡居平易近医保政策系统。

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总体原则

  


把握了“安稳”的总基调:一是安稳连接。二是安稳保障。严厉落实省有关报酬赔偿尺度,依照“整合后小我私家医疗用度累赘总体程度不增长”的原则,《方法》交融了原两项轨制的上风,增强全部参保居平易近的得到感;按最新的医疗保险药品目次统计,可报销品种数3175种(通用名),比原新农合药品目次划定的978种,增长了3倍多,这部门参保群体报酬程度显著进步;医保基金着重“保住院、保年夜病门诊”,凸起向艰苦群体和年夜病患者倾斜,适度进步通俗疾病、慢性病门诊报酬程度。三是安稳运行。

  《方法》在强化城乡居平易近根本医疗保障的同时,统筹医保基金的可连续成长,履行市级统筹、分级治理、风险调度;导向分级诊疗、下层首诊,避免过度耗费医疗资本;针对城乡差距、地域差异,采用“一制两档、差异缴费、差异报酬”和“三年过渡”的法子,确保医保基金平安和轨制运行安稳。




那么“合二为一”的城乡居平易近根本医疗保险和曩昔的有若干差别?一路来懂得!


怎么参保


1. 城乡居平易近医保轨制保障对象是什么?


城乡居平易近医保履行“轨制全笼罩”,以下三类职员可以加入城乡居平易近根本医疗保险:

(一)具有本市户籍且未加入城镇职工根本医疗保险的职员;

(二)在本市取得栖身证的职员;

(三)本市辖区内各级各类教授教养教导机构在校门生及托幼儿童。

2. 若何参保缴费?


城乡居平易近依照户籍挂号,到地点村落(社区)解决参保挂号和缴纳医疗保险费,门生、托幼儿童由地点黉舍(托幼机构)同一代征代缴医疗保险费。取得栖身证的职员参保挂号及缴费到栖身地村落(社区)解决。


3. 缴费尺度有什么划定?



我市城乡居平易近医保履行为期三年的“一制两档、差异缴费、差异报酬”的过渡政策。城乡居平易近均可依据自身情形,选择得当的档次缴费。2018年,一档、二档缴费尺度差异最年夜的约100元阁下,三年内差异慢慢缩小,到2021年1月1日起,履行“一制一档、同一缴费尺度、同一报酬”。在过渡时代,对应一档、二档缴费尺度,在住院、门诊特别病、生养医疗用度赔偿比例以及乙类药品和乙类诊疗项目赔偿尺度上有所差异。


4. 挂号缴费光阴有什么划定?


城乡居平易近医保履行年缴费轨制,每年9月1日至12月31日下一年度参保挂号缴费期。原城镇居平易近医保中门生儿童保险年度周期由学制(9月1日至次年8月31日)调剂为天然年度。


5. 年度中的更改职员若何实时参保缴费?


退役武士、年夜中专卒业生、外市户口迁入等年内更改职员选择加入城乡居平易近医保的,自退役、卒业、户口迁入之日起3个月内解决参保挂号,并按昔时小我私家缴费尺度缴纳医保费;缴费越日起享受昔时度根本医疗保险报酬。新生儿在出身后3个月内解决参保挂号并按昔时度小我私家缴费尺度缴纳医保费的,可自出身之日起享受根本医保报酬。

  好比退役武士李某,2018年3月25日退役,李某同年6月24日缴纳了居平易近医保费,那么李某6月25日就可以享受昔时的根本医疗保险报酬。再好比,2018年1月20日出身的新生儿,其怙恃在同年4月19日为他缴纳了居平易近医疗保险费,该新生儿就可以从2018年1月20日起享受根本医疗保险报酬。


6. 未在规按期限内参保缴费的城乡居平易近报酬有何影响?


未在规按期限内参保缴费的参保居平易近,自其参保缴费起,3个月后享受根本医保报酬,在享受根本医保报酬前产生的医疗用度由小我私家累赘。限付期比原城镇居平易近医保6个月缩短了3个月。

  好比,老陈在2017年9月至12月未缴纳下一年度居平易近医保费,到2018年1月31日才缴纳的,老陈到同年4月1日就可以享受医保报酬。


7. 根本医疗保险报酬有哪些?


门诊报酬(含通俗疾病、门诊慢性病、门诊特别病)、住院报酬、重年夜疾病医疗报酬及生养医疗报酬,组成了根本医疗保险报酬系统。


8. 年度医疗用度累计赔偿限额是若干?


年度城乡居平易近医保基金累计最高付出限额为全市上年度居平易近人均可安排收入8倍


9. 医疗用度赔偿规模是什么?


参保居平易近在医疗保险定点医疗机构就医,相符江苏省根本医疗保险药品、诊疗项目(含特别医用资料)、医疗办事举措措施“三个目次”的医疗用度,城乡居平易近医保基金依照划定进行赔偿。超越“三个目次”的医疗用度,由小我私家累赘。


10. 哪些医疗用度不纳入付出规模?


(1)该当从工伤保险基金中付出的;

(2)该当由第三人累赘的;

(3)该当由公共卫生累赘的;

(4)在境外就医的;

(5)按有关政策划定不予付出的其他情形。



门诊医疗


11. 参保居平易近在门诊若何就医?


通俗疾病门诊应优先选择下层医疗机构就医。镇(街道)医疗机构及其所属村落卫生室(社区卫生办事站)是参保居平易近通俗疾病门诊就医的协定医疗机构。参保居平易近确因病情必要到其他医疗机构就医的,由协定医疗机构提出转诊看法,并解决转诊手续。

相符享受门诊慢性病报酬赔偿前提的参保居平易近,选择一家医疗机构就医;相符享受门诊特别病报酬赔偿前提的参保居平易近,可选择两家医疗机构就医。需到其他医疗机构就医的,由选定的医疗机构提出转诊看法,并解决转诊手续。


12. 城乡居平易近医保目次规模比原轨制有什么变更?


城乡居平易近医保与城镇职工医保目次规模雷同,履行全省同一的根本医疗保险“三个目次”。按最新的医疗保险药品目次统计,可报销品种数3175种(通用名),比原新农合药品目次划定的978种,增长了3倍


13. 门诊慢性病病种规模有什么变更?


本方法肯定的慢性病种有:高血压病(高危以上)、糖尿病Ⅱ型、溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾小球肾炎、甲状腺功效减退症、银屑病、冠芥蒂、肺气肿、扩大型心肌病、支气管哮喘、肺源性心脏病、慢性壅闭性肺疾病。慢性病病种有由原城镇居平易近医保3种、原新农合10种扩展到13种


14. 门诊特别病病种规模有什么变更?


本方法肯定的特别病病种有:恶性肿瘤、慢性肾脏病(CKD3-5期)、再生障碍性血虚、神经病、脑卒中规复期(2年内)、慢性乙型肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、帕金森病、肾病综合征、肝硬化、类风湿病。特别病种由原城镇居平易近医保5种、原新农合11种扩展到14种


15. 门诊赔偿报酬有什么变更?


(1)门诊报酬赔偿不设起付尺度。医疗用度直接按比例赔偿。原城镇居平易近医保通俗疾病门诊20元起付尺度,门诊特定病种200元起付尺度。原新农合门诊特定病种各地300元至500元不等的起付尺度。


(2)赔偿尺度有什么变更?

在镇(街道)医疗机构,村落卫生室(社区卫生办事站)就医的医疗用度赔偿50%,此中签署家庭大夫办事的参保居平易近,在村落卫生室(社区卫生办事站)就医的,其赔偿比例进步5个百分点;解决转诊手续后到其他医疗机构就医的赔偿30%。年度累计纳入赔偿的医疗用度最高限额为1500元


(3)门诊慢性病若何赔偿?


经确认有一种或多种慢性病的参保居平易近,治疗肯定的慢性病病种门诊医疗用度,在一级医疗机构就医的赔偿70%,在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的赔偿60%,在三级医疗机构的赔偿50%。年度累计纳入赔偿的医疗用度最高限额为3000元

我市第三人平易近病院、东台、建湖县人平易近病院为县级三级病院,为使原新农合参保职员好处不受影响,是以将这三家三级县级病院纳入二级病院赔偿。


(4)门诊特别病若何赔偿?

参保居平易近治疗肯定的特别病病种门诊医疗用度,按一档缴费的赔偿70%,二档缴费的赔偿65%。确因病情必要到市外就医的,赔偿比例对应低落10个百分点。门诊赔偿不设封顶线。



住院医疗


16. 住院医疗报酬有什么变更?


政策导向“分级诊疗、下层首诊”分歧品级医疗机构医疗用度的赔偿尺度有所差异。


(1)住院赔偿起付尺度是若干?

在镇(街道)医疗机构的为200元/次;在一级医疗机构的300元/次,在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的为500元/次在三级医疗机构的为700元/次。由下层向上级转诊的,仅需累赘起付尺度的差额用度;由上级向下层转诊的,不再累赘下层的起付尺度用度。转市外的为1000元/次

适度拉开了分歧品级医疗机构住院起付尺度,勉励分级诊疗,双向转诊。市内住院赔偿的起付尺度和原新农合划定同等,比原城镇居平易近医保低落了100元。市外每次住院原新农合的省内1200元、省外1500元降到1000元。

  好比参保职员王某,在盐都潘黄卫生院住院治疗,因病情必要转外,经潘黄卫生院转到市三院继承治疗,王某仅需累赘起付尺度差额300元(500元-200元);王某经市三院治疗稳固后,接着由市三院转回潘黄卫生院继承住院治疗,王某就不要累赘再次入潘黄卫生院的200元起付尺度。



(2)住院医疗用度赔偿比例是若干?

①按一档缴费的,在镇(街道)医疗机构的赔偿90%;在一级医疗机构的赔偿80%,在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的赔偿70%,在三级医疗机构的赔偿60%。按二档缴费的,以上赔偿比例对应低落5个百分点

②解决转诊手续到市外商定的三级医疗机构住院治疗的,按一档缴费的赔偿55%,按二档缴费的赔偿40%

③未解决转诊手续或未到商定的市外三级医疗机构住院治疗的,按一档缴费的赔偿40%,按二档缴费的赔偿35%


(3)特别医用资料用度若何赔偿?

特别医用资料费归并纳入住院用度赔偿。特别医用资料与诊疗项目联系关系,参保居平易近住院治疗产生的诊疗项目为甲类、乙类的,所应用的特别医用资料用度年度累计纳入赔偿最高限额,按一档缴费的为5万元,二档缴费的为3万元;诊疗项目为丙类的,由小我私家累赘。


17. 若何解决转诊手续?


因病情需转外就医的参保职员,持本人的社会保障卡和由当地定点医疗机构出具的转诊看法的《根本医疗保险转外就医立案表》,至参保地医保包办机构解决手续。


18. 历久驻外职员若何就医?


历久驻外职员,包含异地安顿退休职员,异地历久栖身或长驻异地事情、进修一连在6个月以上的职员,应持本人的社会保障卡,并填写《根本医疗保险异地就医挂号表》,至参保地医保包办机构解决手续。历久驻外职员在参保地或安顿地住院治疗的,视同当地就医;在第三地住院治疗的,按转外住院治疗的划定履行。



其他方面


19. 重年夜疾病若何保障?


(1)重年夜疾病病种规模是什么?

儿童白血病、儿童先本性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精力疾病、艾滋病机遇性沾染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌窒息、Ⅰ型糖尿病、甲亢、结肠癌、直肠癌、脑梗逝世、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂,共22种。

(2)重年夜疾病保障报酬有什么划定?

22类重年夜疾病纳入按病种付费规模,基金付出到达病种付费尺度的70%


20. 生养医疗若何赔偿?


相符国度和省生齿与筹划生养司法、律例划定的参保居平易近,产前反省费纳入通俗门诊疾病赔偿规模;住院临蓐用度赔偿不设起付尺度,按一档缴费的赔偿70%,二档缴费的赔偿60%


21. 年夜病保险若何赔偿?


年夜病保险赔偿不设最高用度限额,起付尺度为上年度城乡居平易近人均可安排收入的50%阁下,经根本医疗保险赔偿后,合规医疗用度年夜病保险再赔偿的总体程度须高于50%。对医疗救助对象、建档立卡低收入职员低落起付尺度,进步其赔偿比例。详细尺度市人社局将与财务部门结合下发。


22. 参保居平易近在社会保障卡持卡就医等方面有什么新请求?


社会保障卡作为参保居平易近身份辨认对象、医疗用度结算对象和异地就医通用对象,每人一卡,全国独一号码。社会保障卡不得出借、让渡或恶意应用。参保居平易近就医时,无特别情形必需应用社会保障卡就诊和结算用度。参保居平易近持社会保障卡在医疗机构就医的医疗用度,小我私家答允担的部门,由小我私家累赘;城乡居平易近医保基金应付出的部门,由医保包办机构与医疗机构结算。


23. 参保居平易近小我私家垫付的医疗用度申请报销光阴有什么划定?


参保居平易近因非直接结算而由小我私家垫付的医疗用度,应在单子孕育发生之日起到次年3月尾前申请报销。



古城城乡居平易近“医保新政”同一城乡居平易近医保笼罩规模,实现了参保“全笼罩、不反复”;

给群众带来了新实惠:重要明白了赔偿规模、报酬系统、报酬尺度和门诊特定病病种规模,以及重年夜疾病和参保居平易近生养用度赔偿方法。;同一了城乡居平易近医保的医疗用度的报销规模。城乡居平易近与城镇职工一样,履行全省同一的根本医疗保险“三个目次”。整合后,原新农合参保职员重年夜疾病自费药品率将从50%降低到10%阁下;强化了“分级诊疗、下层首诊”导向。适度拉开了分歧品级医疗机构住院起付尺度档次和赔偿尺度,进步了下层医疗的报销比例,并经由过程政策杠杆勉励双向转诊;扩展对慢性病、特别病(年夜病)的门诊医疗保障规模。慢性病病种由原城镇居平易近医保3种、原新农合10种扩展到13种;特别病(年夜病)病种由原城镇居平易近医保5种、原新农合11种扩展到14种。 适度进步了门诊报酬程度。通俗疾病、慢性病、特别病(年夜病)门诊不设赔偿起付线,特别病(年夜病)门诊撤消封顶线。整合后,通俗疾病赔偿尺度比原新农合、原城镇居平易近医保均有所进步。

       在医保精准扶贫方面,为艰苦群体履行小我私家缴费部门由财务全额累赘,全员纳入医疗保障规模,树立了同一的城乡居平易近22种重年夜疾病保障轨制,加年夜对重年夜疾病医疗用度赔偿力度,低落对医疗救助对象、建档立卡低收入职员的起付尺度,进步其赔偿比例,有用削减“因病致贫、因病返贫”,表现了城乡公道的原则,缩小了城乡医疗保障差距,慢慢打消城乡医疗保障差异。 




义务编纂:何淑璇

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